世田谷区三軒茶屋/内科小児科

自由診療費（診断書・検査料金のご案内）

下記に記載された料金は、2023年5月22日のものです。事前予告なく、変更する場合もありますので、ご了承下さい。

このページの表示金額は、内税表示（税込価格）です。

文書料／健康診断・証明書・診断書
診断書・文書料	英文診断書・会計例
検査料／各種検査ごとの検査料金
血液検査	胸部レントゲン検査
抗体検査 検査方法：ＥＩＡ法、ＰＡ法など 対象疾患：麻疹、風疹、おたふく、水痘など	結核検査（IGRA／Tspot） ツベルクリン検査
新型コロナ関連検査	培養検査 便培養・咽頭培養 赤痢・サルモネラ・ビブリオ・ノロなど
	薬物尿検査
当院では、心電図検査・聴力検査・視力検査は対応しておりません。

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診断書・文書料

文書料（基本診察料・身体測定・血圧測定)	3,300円
文書料（看護士・美／理容師・調理師など）	3,300円
文書料（小型船舶　診察、色覚・視力検査）	4,400円
英文診断書・証明書（１ページの時） ---------------------------------------- 英文診断書・１連の書式／２ページ以降 英文証明書・書式が複数ページに及ぶ場合は、2ページ以降、\3,300円／頁が加わります。 1連の書式が3ページの場合は\5,500 + \3,300 ×2＝総額 \11,600　です。	5,500円 --------- 3,300円／頁
紹介状／英文：診療情報提供書（内服薬・診療情報の提供）	11,000円
英文書類：当院書式の英文書式・コピーを希望の場合	1,100円／1コピー

　

検査料金

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【胸部レントゲン検査】（内税表示）

胸部レントゲン検査（単純・１方向）	2,200円
※診断書が必要となる場合は、文書料￥3,300　が　別途加算されます

　

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【一般血液検査】（内税表示）
検査時間は、曜日によって異なります。検査当日・来院前に検査時間をご確認ください。

基本８項目：AST, ALT, G-GT, LDL, HDL, TG, HbA1C（血糖）, 血算 （検査項目の変更にも、対応いたします）	3,300円
※診療・検査管理料￥2,500が、別途必要です

　

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【抗体検査／血液検査】（内税表示）

麻しん、風疹、おたふく、水痘、B型肝炎など	１項目／1,600円
ＴＰＨＡ定量、ＲＰＲ定量	１項目／1,100円
ＴＳＨ ＆ ｆ－Ｔ３／４（甲状腺シリーズ3項目）	3,600円
ＨＩＶ抗原・抗体検査（ＡＩＤＳスクリーニング）	3,300円
血液型ＡＢＯ＆Ｒｈ型検査（対象３歳以上）	1,100円
上記は、１項目ごとの料金です
※診療・検査管理料￥2,500が、別途必要です。 抗体検査は、予約不要です。診療時間内にご来院ください。 電話予約をされますと、窓口業務の支障となります。ご協力ください。

　

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【Tspot/IGRA・結核検査】（内税表示）

T-Spot（検査日前日までに予約が必要です）	6,600円
※診療・検査管理料￥2,500が、別途必要です
【ご注意】当院では、ＱＦＴ検査に対応できません。 【注意！】T-spotは、抗体検査ではありません。T-Spotを「結核の抗体検査」と誤ってお問合せされるトラブルが続発しています。ご注意ください。

血液検査／会計例

　 例：T-spotを検査し、検査レポートのみを発行する場合（診断書なし）
　　　検査料：T-Spot　￥6,600　1項目
　　　採血料：￥2,500（診療・検査管理料）
　　　総額：￥9,100円　となります。

　

　 例：麻疹、風疹、水痘、おたふくの抗体（IgG・EIA）を検査し、検査レポートを発行する場合（診断書なし）
　　　検査料１：抗体検査　￥1,600　×4項目
　　　採血料　：￥2,500（診療・検査管理料）
　　　総額：￥8,900円　となります。

　

　 例：おたふく、水痘の抗体（IgG・EIA）と　T-spotを検査し、診断書の記載を行う場合
　　　検査料１：おたふく、水痘　￥1,600　×2項目
　　　検査料２：T-spot　￥6,000　１項目
　　　採血料　：￥2,500（診療・検査管理料）
　　　文書料　：\3,000
　　　総額：￥14,700円　です。

　

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【ツベルクリン検査】（内税表示）

ツベルクリン検査	1,100円
※診断書料￥3,300が、別途必要です

　

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【培養検査】（内税表示）

業務用培養検査（２種：赤痢・サルモネラ） ご注意： 赤痢・サルモネラの２菌種は、同時検査となります。 赤痢菌のみ確認が必要な場合でも、検査項目の都合上、２菌種検査（￥2,200）の算定となります。	2,200円
業務用培養検査 （３種：赤痢・サルモネラ・ビブリオ）	3,300円
業務用培養検査（Ｏ１５７のみ）	2,200円
業務用培養検査 （４種：赤痢・サルモネラ・ビブリオ・Ｏ１５７）	5,500円
ＭＲＳＡ保菌チェック	2,200円
※診療・検査管理料￥2,500が、別途必要です

【ノロウイルス簡易検査】（内税表示）

ノロウイルス簡易検査	5,500円
ノロウイルス検査は、自由診療です。保険診療との併用はできません。 ノロウイルス検査には、診断書料（文書料）も含まれています。

　

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コロナ関連

RT-PCR自費検査(鼻咽頭)	￥8,800　　結果判定：２時間後（1～2時間）
抗原定性自費検査(鼻咽頭)	￥3,850　　結果判定：5分後
英文証明書	￥5,500　　(証明書1枚につき)

【コロナ自費検査（RT-PCR・抗原：鼻咽頭検査）】 ご来院前に、お電話でご予約の上、ご来院ください。 ご来院時は、保険証など氏名・生年月日の記載された身分証をご持参ください。 【英文診断書をご希望の方へ】 検査前日までに、メール・電話で予約をお願いいたします。 診断書に必要な『個人情報』を確認いたします。『英文診断書・予診票』を添付したメールを、前日までにご送付ください。

　

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【薬物尿検査】
尿中薬物検査により、麻薬・大麻・あへん・覚醒剤に関する検査を行います。

違法薬物・１０項目に関する尿検査 (Fastep DOA Multidip 10/Assure Tech Co., Ltd. )	3,300円
※診断書料￥3,300が、別途必要です

　

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【英文診断書料金・計算方法の具体例】

以下の ”３書式” を英文で作成した場合、総額　￥29,700円となります。
1:学校用診断書・Physical Examination（１頁）
2:Health History（４頁）
3:個人用記録（２頁）（下記参照）

【一連の書式とは／英文診断書の場合】

一連の書式とは、２ページ以上で構成される診断書の場合です。例えば、２ページで１書式の場合は、１ページ目￥5,500、2ページ目￥3,300となります。

「1ページで構成される診断書（１枚の診断書）」を２書式（２種類）必要な場合、￥5,500×2書式：総額￥11,000となります。

【英文診断書に関する追記事項】

英文診断書用予診票・ダウンロード

個人情報の『英字表記』をお知らせください。 英文診断書用・予診票は、右記よりダウンロード可能です。