世田谷区三軒茶屋/内科小児科

自由診療費（診断書・検査料金のご案内）

ご相談は、メールでお願いいたします。電話相談は対応できません。

下記の料金は、2025年5月12日のものです。事前予告なく、変更する場合もありますので、ご了承下さい。
このページの表示金額は、すべて税込価格（内税表示）です。

文書料／健康診断・証明書・診断書
診断書／英文診断書・文書料	英文診断書・会計例
検査料／各種検査ごとの検査料金
血液検査	胸部レントゲン検査
抗体検査 検査方法：ＥＩＡ法、ＰＡ法など 対象疾患：麻疹、風疹、おたふく、水痘など	結核検査（IGRA／Tspot） ツベルクリン検査
新型コロナ関連検査	培養検査 便培養・咽頭培養 赤痢・サルモネラ・ビブリオなど
	薬物尿検査
視力検査・聴力検査・心電図検査に関して、当院では対応しておりません。 「視力検査など」に関しては、他施設の検査レポートをご持参いただければ、併記は可能です。

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診断書・文書料

文書料（基本診察料・身体測定・血圧測定)	3,300円
文書料（看護士・美／理容師・調理師など）	3,300円
文書料（小型船舶　診察、色覚・視力検査）	4,400円

英文診断書・文書料

英文診断書をご希望の場合は、事前にメールにてご連絡ください
【お願い】既定の書式がある場合は、ＰＤＦファイルを事前にご送付ください
【お願い】英文用予診票を、事前にご送付ください

個人情報の『英字表記』をお知らせください。 英文診断書用・予診票は、右記よりダウンロード可能です。

英文診断書・証明書（１ページの時）	5,500円
英文診断書・１連の書式／２ページ以降 英文証明書・書式が複数ページに及ぶ場合は、 2ページ以降、\3,300円／頁が加算されます。 【例】書式が3ページ：\5,500 + \3,300 ×2＝\11,600	２ページ目以降 3,300円／頁
英文紹介状／医療情報提供書（内服薬・診療情報の提供）	11,000円
英文書類のコピー：当院英文書式のコピーを希望の場合	1,100円／1枚

　

検査料金

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【身体測定・特殊項目測定】（内税表示）

身体測定・特殊項目測定	3,300円
握力測定、四肢長測定、関節可動域検査、側弯症チェック、失調チェック　など、特殊項目の評価が必要な場合は、特殊項目測定料が加算されます。

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【胸部レントゲン検査】（内税表示）

胸部レントゲン検査（単純１方向）	3,300円
※診断書・文書料￥3,300　と合わせて、総額￥6,600となります。
イメージデータ情報料（CD-ROM１枚）	550円

　

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【一般血液検査】（内税表示）
検査時間は、曜日によって異なります。受付終了時間の３０分前までにご来院ください。

基本9項目以下／生化・血算：AST, ALT, G-GT, LDL, HDL, TG, HbA1C,血糖, 血算 （検査項目の変更にも、対応いたします）	3,300円
基本10項目以上（25項目以下）／生化・血算	4,400円
Pb 鉛	2,200円
※診療検査管理料￥2,420が、別途必要です

　

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【抗体検査／血液検査】（内税表示）

麻しん、風疹、おたふく、水痘など	各１項目／1,870円
B型肝炎抗原検査または、Ｂ型肝炎抗体検査	各１項目／1,100円
ＴＰＨＡまたは、ＲＰＲまたは、ＴＰ抗体	各１項目／1,100円
ＨＩＶ抗原・抗体検査（ＡＩＤＳスクリーニング）	3,300円
血液型ＡＢＯ＆Ｒｈ型検査（対象３歳以上）	1,100円
ＣＲＰ（Ｃ反応性たんぱく）	220円
上記は、各１項目ごとの料金です
※診療検査管理料￥2,420が、別途必要です。 お電話による「予約の確認」や「検査の問い合わせ」は、窓口業務の支障となります。 検査に関してご不明な点がございましたら、ｅメールにてご連絡ください。

　

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【Tspot/IGRA・結核検査】（内税表示）

T-Spot（検査日前々日・午前中までに予約が必要です）	6,600円
※診療検査管理料￥2,420が、別途必要です
【ご注意】当院では、ＱＦＴ検査に対応できません。 【注意！】T-spotは、抗体検査ではありません。T-Spotを「結核の抗体検査」と誤ってお問合せされるトラブルが続発しています。ご注意ください。

血液検査／会計例

例：T-spotを検査し、検査レポートのみを発行する場合（診断書なし）
　　　検査料：T-Spot　￥6,600　1項目
　　　診療検査管理料：￥2,420
　　　総額：￥9,020円　となります。

　

例：水痘、おたふくの抗体（IgG・EIA）を検査し、検査レポートを発行する場合（診断書なし）
　　　検査料：抗体検査　￥1,870×2項目
　　　診療検査管理料：￥2,420
　　　総額：￥6,160円　となります。

　

例：麻疹、風疹、おたふく、水痘の抗体（IgG・EIA）と　T-spotを検査し、診断書の記載を行う場合
　　　検査料：おたふく、水痘　￥1,870×4項目
　　　検査料：T-spot　￥6,600　１項目
　　　診療検査管理料：￥2,420
　　　文書料：\3,300
　　　総額：￥19,800円　です。

　

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【ツベルクリン検査】（内税表示）

ツベルクリン検査(PPD, Mantoux)	1,870円
※ツベルクリン検査料のほかに、診療検査管理料￥2,420が、別途必要です。 ※ツベルクリン検査の英文診断書を発行する場合、英文文書料￥5,500が別途必要です ※指定の診断書への記載が必要な場合は、文書料￥3,300が別途必要です。 具体的な会計例 1：ツベルクリン検査を行い、当院書式の診断書を発行する場合：総額￥4,290 2：ツベルクリン検査を行い、英文診断書を発行する場合：総額￥9,790

　

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【培養検査】（内税表示）※診療・検査管理料￥2,420が、別途必要です。

業務用　便培養検査 　下記１項目につき　￥1,430 　　　赤痢菌、サルモネラ、ビブリオ、チフス菌、パラチフス菌 　　　コレラ菌、黄色ブドウ球菌、カンピロバクター 　腸管出血性大腸菌（EHEC）O157　\2,420 ※診療検査管理料￥2,420が、別途必要です。
例：業務用　便培養検査　２種：￥2,860 （赤痢・サルモネラ） ご注意： 赤痢・サルモネラの２菌種は、同時検査となります。 赤痢菌のみ１項目の確認が必要な場合でも、検査項目の都合上、２菌種検査（￥2,860）の算定となります。	検査料・総額 ￥5,280円
例：業務用　便培養検査　３種：￥4,290 （赤痢・サルモネラ・ビブリオ）	検査料・総額 ￥6,710円
例：業務用　便培養検査（Ｏ１５７のみ）：￥2,420	検査料・総額 ￥4,840円
例：業務用　便培養検査　４種：￥5,500 （赤痢・サルモネラ・ビブリオ・Ｏ１５７）	検査料・総額 ￥9,130円
ＭＲＳＡ保菌チェック（鼻腔）￥2,420。	検査料・総額 ￥4,840円

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コロナ関連

RT-PCR自費検査(鼻咽頭)	￥8,800　　結果判定：２時間後（1～2時間）
抗原定性自費検査(鼻咽頭)	￥3,850　　結果判定：10分後
英文証明書	￥5,500　　(証明書1枚につき)

【発熱の場合は保険診療となります（自費検査ではありません）】 「３日以内の発熱」を認める場合は、お電話でご予約の上「発熱外来」を受診してください。 【コロナ自費検査（RT-PCR・抗原：鼻咽頭検査）】 ご来院前に、お電話でご予約の上、ご来院ください。 ご来院時は、身分証（保険証など氏名・生年月日の記載された証）をご持参ください。 【英文診断書をご希望の方へ】 検査前日までに、メール・電話で予約をお願いいたします。 診断書に必要な『個人情報』を確認いたします。『英文診断書・予診票』を添付したメールを、前日までにご送付ください。

　

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【薬物尿検査・DOA】
尿中薬物検査により、麻薬・大麻・あへん・覚醒剤／１２項目検査を行います。

違法薬物に関する尿検査 (Multi-Drug One Step Screen Test/ABON Biopharm )	5,500円
※文書料￥3,300（英文の場合￥5,500）が、別途必要です 【ＤＯＡ検査を行い、検査証明書を発行する場合、総額￥8,800です】 【ＤＯＡ検査を行い、英文検査証明書を発行する場合、総額￥11,000です】

　

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【英文診断書料金・計算方法の具体例】

以下の ”３書式” を英文で作成した場合、総額　￥29,700円となります。
1:学校用診断書・Physical Examination（１頁）
2:Health History（４頁）
3:個人用記録（２頁）

【一連の書式とは／英文診断書の場合】

一連の書式とは、２ページ以上で構成される診断書の場合です。例えば、２ページで１書式の場合は、
１ページ目￥5,500、2ページ目￥3,300となります。

「1ページで構成される診断書（１枚の診断書）」を２書式（２種類）必要な場合、
￥5,500×2書式：総額￥11,000となります。

【英文診断書に関する追記事項】

英文証明用予診票・ダウンロード

個人情報の『英字表記』をお知らせください。 英文診断書用・予診票は、右記よりダウンロード可能です。